Une histoire clinique

Une histoire clinique
DATOS FILIATORIOS : Nom de famille et Nom : ......................................................................................................................................................... Âge : ............................................ Sexe : ..................... Occupation : ..................................................................................... Date de Naissance : ................................................ Numéro d'Histoire Clinique : .......................................................... L'État civil : ............................... D.N.I. : ...................... Nationalité : ................................................................................. Résidence Actuelle : ..................................................... Résidence Précédente : ...................................................................... Degré d'Instruction : ................................................ Religion : ......................................................................................... Date d'Internement : MOTIF DE CONSULTATION : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ANTÉCÉDENTS DE MALADIE ACTUELLE :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ANTÉCÉDENTS HEREDOFAMILIARES : Pères : ........................ Vivants : ................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... Frères : .................... Vivants : ................................... Décédés : ..................................................................................... Causes : .......................................................................................... Fils : ............................ Vivants : .................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... DBT SI NON ............................................................................................. HTA SI NON ............................................................................................. TBC SI NON ............................................................................................. GEMELAR SI NON ............................................................................................. D'AUTRES (SPÉCIFIER) SI NON ............................................................................................. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS : 1) Habitudes Toxiques : Alcool : ............................................................................................................................................................................
Tabac : .............................................................................................................................................................................

Drogues : .............................................................................................................................................................................

Infusions .........................................................................................................................................................................

2) Physiologiques :

Alimentation : ...................................................................................................................................................................

Dipsia : ..............................................................................................................................................................................

Diurèse : ...........................................................................................................................................................................

Catharsis : ...........................................................................................................................................................................

Somnia : ............................................................................................................................................................................

D'autres : ...............................................................................................................................................................................

3) Pathologiques :

Enfance : ...........................................................................................................................................................................

Adulte : .............................................................................................................................................................................

DBT SI NON .............................................................................................

HTA SI NON .............................................................................................

TBC SI NON .............................................................................................

Gemelar SI NON .............................................................................................

D'autres (spécifier) SI NON .............................................................................................

Chirurgicaux : .....................................................................................................................................................................

Traumatológicos : .............................................................................................................................................................

Allergiques : .........................................................................................................................................................................

D'autres : ................................................................................................................................................................................
4) Gineco-obstétricos :

FUM : //FPP : //ÂGE GESTACIONAL : semaines.

Menarca : ................ RM (Rit. Menstr) ......./…. IRS ......... Nombre de paires ........ Flux génital ...............................

Titres : ............. Accouchements : ............. Césariennes : ............... Avortements : ...............

Contraceptifs : SI NON Type ..................................................... Temps .....................

Dernière prise .............................................................................................................................

Chirurgies gynécologiques (spécifier) .................................................................................................

D'autres : ...............................................................................................................................................................................

EXAMEN PHYSIQUE :

Impression Générale : ..........................................................................................................................................................

Signes Vitaux : FC : ....................... TA : ................... FR : ................ IMPULSION : ..................................................................

Tº Axilar : ......................................... Tº Rectal : .......................................................................................

Poids Habituel : ..................... Poids actuel : ...................... Hauteur : ..................... BMI ..............................

INSPECTION GÉNÉRALE :

Habitude

Constitutionnel : ....................................................... Marche : ..............................................................................................

Situation : .............................................................. Attitude : ..............................................................................................

PEAU, FANERAS ET TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ :

Aspect : ....................................................................... Distribution pilaire : ....................................................................

Lésions : ..................................................................... Faneras : ........................................................................................

Tissu Cellulaire Sous-cutané : .............................................................................................................................................

TÊTE :

Crâne et face : .................................................................................................................................................................

Cuir chevelu : .............................................................................................................................................................

Région frontale : ................................................................................................................................................................

Région orbitonasal : .........................................................................................................................................................

Région orofaríngea : ........................................................................................................................................................

COL :

Inspection : .................................................................... Palpation : ..................................................................................

Percussion : ...................................................................... Auscultation : .............................................................................

THORAX :

Peau : ..................................................................................................................................................................................

Manière : ..............................................................................................................................................................................

Poitrines :

Manière : ................................ Taille : ............................ Symétrie : ................................ Áreolas : .................

Mamelons : ......................................................... Manoeuvres de ce qui est pectoraux : ....................................................

Peau : Retracción Élévation d'orange Ulcère

Observacines ...........................................................................................................................

..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

APPAREIL RESPIRATOIRE :

Type de Respiration : ........................................................................................................................................................

Tiraje : ...............................................................................................................................................................................

Utilisation de muscles accessoires : ............................................................................................................................................

Sémiologie Hemitórax Droit Hemitórax Gauche

Excursion de Bases

Excursion de Sommets

Vibrations Vocales

Sonorité

Murmure Vésiculaire

Rales crepitantes humides

Roncus

Sibilancias

Haleine Tubario

Frottement Pleural

D'autres :
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE :

Battus : ........................................................ Choc de pointe : .........................................................................................

R1 : ................................................................ R2 : ...............................................................................................................

R3 : ................................................................ R4 : ...............................................................................................................

Haleines : .............................................................. Claquements : .............................................................................................

Impulsions Droit Gauche

Carotídeo

Humeral

Radial

Fémoral

Poplíteo

Tibial postérieur

Pédieux

ABDOMEN ET BASSINS : EXAMEN OBSTÉTRIQUE :

Inspection : ......................................................................................................................................................................

Palpation : .AU : .................. DU : .......................... LCF ........................ MFA ............................

Manoeuvres de Leopold : .................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Especuloscopía : ................................................................................................................................................................

Manoeuvre de Tarnier : .......................................................................................................................................................

Tact Vaginal : ...................................................................................................................................

Score de Bishop : P ...... R ....... ET ........ L ......... D .........

Membranes ovulaires : ..................................... Présentation ........................................

Plan .......................... Variété de position ......................................................

Pelvimetría interne .....................................................................................................................

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE :

Puñopercusión Lombaire : ...................... Droite ..................................... Gauche : ..........................................................

Tact Vaginal : .................................................................................................................................................................

Vulve : ...............................................................................................................................................................................

Flux : ................................................................................................................................................................................

Sensibilité : .....................................................................................................................................................................

Fonds de couche vaginale : ....................................................................................................................................................

Col Utérin : .................................................................................................................................................................

SYSTÈME NERVEUX :

État de conscience : .......................................................................................................................................................

Glasgow : Monocle : ................................. Moteur : .................................... Verbal : .................................................................

Conduite : .........................................................................................................................................................................

Langage : ............................................... Paires crâniennes : ..................................................................................................

Reflets : Fotomotor : ........................... Arrangement : .....................................................................................................

Reflets osteotendinosos : ................................................................................................................................................

Motricité : ............................................ Babinski : ............................................................................................................

Sensibilité : ......................................... Tremblement : .............................................................................................................

Romberg : ............................................... Taxia : .................................................................................................................

Dismetría : .............................................. Rigidité de nuque : .................................................................................................

Fonds d'oeil : ...................................................................................................................................................................

OSTEOMIOARTICULAR :

Colonne Vertébrale : .........................................................................................................................................................

Axes Osseux : ............................................. Articulations : ..................................................................................................

Membres : ............................................... Trofismo musculaire : ..........................................................................................
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

LABORATOIRE :

Hto : ............ Leucocytes .................. Houlettes .......... Segmentées ........ Eosinófilos ........ Linfocitos ........... Monocitos ........

VCM .......... Plaquettes .......................................................................................................................................................

Glycémie .......... Urée .......... Créatinine .............. Sodium ........... Potassium .............. Chlore .........................................................

GOT .......... GPT .................. FAL ....................... Bilirubine Totale .................... Directe ..... Coagulograma .........................

PH ......... CO2 ....... HCO3 ....... PO2 ....... Sat ........... GAP ............ -A .......... FIO2 : .................................................................

Urine .................................................................................................................................................................................

Hémoculture : SI - NON Urocultivo : SI - PAS d'autres : .................................................

ÉLECTROCARDIOGRAMME :

Rythme ............................................................................................... FC .................. Eje QRS .............................................

Onde P ............................................................................................. QRS ..........................................................................

Onde T ............................................................................................. ST .............................................................................

PR ................ QTc ............. Conclusion ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

RADIOGRAPHIE DE THORAX :

Parties Douces : ................................................................................................................................................................

Parties Osseuses : ....................................................................................................................................................................

Domaines Pulmonaires : .......................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Silhouette cardiovasculaire : ....................................................................................................................................................

Indice cardiotoráxico : .....................................................................................................................................................

Conclusions : ..................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

AUTRES ÉTUDES :

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTIC PRESUNTIVO :


................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

1)......................................................................................................................................................................................

2)......................................................................................................................................................................................

3)......................................................................................................................................................................................

4)......................................................................................................................................................................................

5)......................................................................................................................................................................................

PLAN THÉRAPEUTIQUE :

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................

Medical History

MEDICAL HISTO

Identification

Patient’s name:

Age:
Gender:
Place and date of birth:
Occupation:
Marriage status:
Address:
Phone:
e-mail:
Type of interview:
Informant:
Liability:
Hall:
Room:
Bed:
Date of admission:
Date when history was made:
Doctor’s data:
Family history
Ascendents:
Siblings and partner:
Descendents:
Past medical and surgical history

Childhood diseases (measles, mumps, rubella, poliomielitis, diphteria, pertussis, meningitis, others):
Chronic and episodic illnesses:
Previous hospitalizations:
Operations and injuries:
Allergy:
Medication intolerances:
Immunizations:
Gynecological history

Menarche:

Date of last period:
Rhythm:
Menopause:
Sexually transmitted diseases:
Leukorrhea:
PAP test:
Mammography:
Pregnancies:
Deliveries:
C-sections:
Abortions:
Fertility problems:
Personal non pathological history and social history

Smoke:
Alcoholism:
Drug addictions:
Tattoos:
Medications:
Birthplace:
Residence place:
Characteristics of the house:
Occupation:
Marital status:
Education:
Schooling:
Socioeconomic status:
Religion:
Entertainments:
Physical activity:
Weight:
Height:
Body mass index:
Diet quality (balanced or unbalanced):
Caloric real intake and caloric ideal intake:
Sexual activity:
Sexual preference:
Relationships:
Attitude towards the disease
Interpretation of the previous information (risk factors)

Chief Complaints (symptoms which made the patient ask for medical attention, specifying the duration of each manifestation)

Present Illness

Data of medical interest of the ill person (risk factors)
List of the manifestations (symptoms, signs and data of studies of laboratory and special studies,
written down in chronological order of appearance)
Semiology of the manifestations (symptoms, signs, special data of laboratory and studies)
Relevant negative and positive data that have relation with the present illness (symptoms, signs of
physical exploration, and data of laboratory and special studies)
Present Illness (synthesis of the information in chronological order)

Review of systems

General symptoms:

Integument:
Lymph nodes:
Bones, joints and muscles:
Hematopoietic system:
Endocrine system:
Allergic and immunologic history:
Head:
Eyes:
Ears:
Nose:
Mouth:
Throat:
Neck:
Breasts:
Respiratory system:
Cardiovascular system:
Gastrointestinal system:
Genitourinary system:
Nevous system:
Psychiatric history:

Physical Examination

General inspection

Somatometry and Vital Signs:

Weights:
Heights:
Body mass index:
Index waist/hip
Blood pressure:
Cardiac frequency:
Respiratory frequency:
Pulse:
Temperature: