DATOS FILIATORIOS : Nom de famille et Nom : ......................................................................................................................................................... Âge : ............................................ Sexe : ..................... Occupation : ..................................................................................... Date de Naissance : ................................................ Numéro d'Histoire Clinique : .......................................................... L'État civil : ............................... D.N.I. : ...................... Nationalité : ................................................................................. Résidence Actuelle : ..................................................... Résidence Précédente : ...................................................................... Degré d'Instruction : ................................................ Religion : ......................................................................................... Date d'Internement : MOTIF DE CONSULTATION : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ANTÉCÉDENTS DE MALADIE ACTUELLE :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ANTÉCÉDENTS HEREDOFAMILIARES : Pères : ........................ Vivants : ................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... Frères : .................... Vivants : ................................... Décédés : ..................................................................................... Causes : .......................................................................................... Fils : ............................ Vivants : .................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... DBT SI NON ............................................................................................. HTA SI NON ............................................................................................. TBC SI NON ............................................................................................. GEMELAR SI NON ............................................................................................. D'AUTRES (SPÉCIFIER) SI NON ............................................................................................. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS : 1) Habitudes Toxiques : Alcool : ............................................................................................................................................................................
Tabac : .............................................................................................................................................................................
Drogues : .............................................................................................................................................................................
Infusions .........................................................................................................................................................................
2) Physiologiques :
Alimentation : ...................................................................................................................................................................
Dipsia : ..............................................................................................................................................................................
Diurèse : ...........................................................................................................................................................................
Catharsis : ...........................................................................................................................................................................
Somnia : ............................................................................................................................................................................
D'autres : ...............................................................................................................................................................................
3) Pathologiques :
Enfance : ...........................................................................................................................................................................
Adulte : .............................................................................................................................................................................
DBT SI NON .............................................................................................
HTA SI NON .............................................................................................
TBC SI NON .............................................................................................
Gemelar SI NON .............................................................................................
D'autres (spécifier) SI NON .............................................................................................
Chirurgicaux : .....................................................................................................................................................................
Traumatológicos : .............................................................................................................................................................
Allergiques : .........................................................................................................................................................................
D'autres : ................................................................................................................................................................................
4) Gineco-obstétricos :
FUM : //FPP : //ÂGE GESTACIONAL : semaines.
Menarca : ................ RM (Rit. Menstr) ......./…. IRS ......... Nombre de paires ........ Flux génital ...............................
Titres : ............. Accouchements : ............. Césariennes : ............... Avortements : ...............
Contraceptifs : SI NON Type ..................................................... Temps .....................
Dernière prise .............................................................................................................................
Chirurgies gynécologiques (spécifier) .................................................................................................
D'autres : ...............................................................................................................................................................................
EXAMEN PHYSIQUE :
Impression Générale : ..........................................................................................................................................................
Signes Vitaux : FC : ....................... TA : ................... FR : ................ IMPULSION : ..................................................................
Tº Axilar : ......................................... Tº Rectal : .......................................................................................
Poids Habituel : ..................... Poids actuel : ...................... Hauteur : ..................... BMI ..............................
INSPECTION GÉNÉRALE :
Habitude
Constitutionnel : ....................................................... Marche : ..............................................................................................
Situation : .............................................................. Attitude : ..............................................................................................
PEAU, FANERAS ET TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ :
Aspect : ....................................................................... Distribution pilaire : ....................................................................
Lésions : ..................................................................... Faneras : ........................................................................................
Tissu Cellulaire Sous-cutané : .............................................................................................................................................
TÊTE :
Crâne et face : .................................................................................................................................................................
Cuir chevelu : .............................................................................................................................................................
Région frontale : ................................................................................................................................................................
Région orbitonasal : .........................................................................................................................................................
Région orofaríngea : ........................................................................................................................................................
COL :
Inspection : .................................................................... Palpation : ..................................................................................
Percussion : ...................................................................... Auscultation : .............................................................................
THORAX :
Peau : ..................................................................................................................................................................................
Manière : ..............................................................................................................................................................................
Poitrines :
Manière : ................................ Taille : ............................ Symétrie : ................................ Áreolas : .................
Mamelons : ......................................................... Manoeuvres de ce qui est pectoraux : ....................................................
Peau : Retracción Élévation d'orange Ulcère
Observacines ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
APPAREIL RESPIRATOIRE :
Type de Respiration : ........................................................................................................................................................
Tiraje : ...............................................................................................................................................................................
Utilisation de muscles accessoires : ............................................................................................................................................
Sémiologie Hemitórax Droit Hemitórax Gauche
Excursion de Bases
Excursion de Sommets
Vibrations Vocales
Sonorité
Murmure Vésiculaire
Rales crepitantes humides
Roncus
Sibilancias
Haleine Tubario
Frottement Pleural
D'autres :
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE :
Battus : ........................................................ Choc de pointe : .........................................................................................
R1 : ................................................................ R2 : ...............................................................................................................
R3 : ................................................................ R4 : ...............................................................................................................
Haleines : .............................................................. Claquements : .............................................................................................
Impulsions Droit Gauche
Carotídeo
Humeral
Radial
Fémoral
Poplíteo
Tibial postérieur
Pédieux
ABDOMEN ET BASSINS : EXAMEN OBSTÉTRIQUE :
Inspection : ......................................................................................................................................................................
Palpation : .AU : .................. DU : .......................... LCF ........................ MFA ............................
Manoeuvres de Leopold : .................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
Especuloscopía : ................................................................................................................................................................
Manoeuvre de Tarnier : .......................................................................................................................................................
Tact Vaginal : ...................................................................................................................................
Score de Bishop : P ...... R ....... ET ........ L ......... D .........
Membranes ovulaires : ..................................... Présentation ........................................
Plan .......................... Variété de position ......................................................
Pelvimetría interne .....................................................................................................................
APPAREIL GÉNITO-URINAIRE :
Puñopercusión Lombaire : ...................... Droite ..................................... Gauche : ..........................................................
Tact Vaginal : .................................................................................................................................................................
Vulve : ...............................................................................................................................................................................
Flux : ................................................................................................................................................................................
Sensibilité : .....................................................................................................................................................................
Fonds de couche vaginale : ....................................................................................................................................................
Col Utérin : .................................................................................................................................................................
SYSTÈME NERVEUX :
État de conscience : .......................................................................................................................................................
Glasgow : Monocle : ................................. Moteur : .................................... Verbal : .................................................................
Conduite : .........................................................................................................................................................................
Langage : ............................................... Paires crâniennes : ..................................................................................................
Reflets : Fotomotor : ........................... Arrangement : .....................................................................................................
Reflets osteotendinosos : ................................................................................................................................................
Motricité : ............................................ Babinski : ............................................................................................................
Sensibilité : ......................................... Tremblement : .............................................................................................................
Romberg : ............................................... Taxia : .................................................................................................................
Dismetría : .............................................. Rigidité de nuque : .................................................................................................
Fonds d'oeil : ...................................................................................................................................................................
OSTEOMIOARTICULAR :
Colonne Vertébrale : .........................................................................................................................................................
Axes Osseux : ............................................. Articulations : ..................................................................................................
Membres : ............................................... Trofismo musculaire : ..........................................................................................
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :
LABORATOIRE :
Hto : ............ Leucocytes .................. Houlettes .......... Segmentées ........ Eosinófilos ........ Linfocitos ........... Monocitos ........
VCM .......... Plaquettes .......................................................................................................................................................
Glycémie .......... Urée .......... Créatinine .............. Sodium ........... Potassium .............. Chlore .........................................................
GOT .......... GPT .................. FAL ....................... Bilirubine Totale .................... Directe ..... Coagulograma .........................
PH ......... CO2 ....... HCO3 ....... PO2 ....... Sat ........... GAP ............ -A .......... FIO2 : .................................................................
Urine .................................................................................................................................................................................
Hémoculture : SI - NON Urocultivo : SI - PAS d'autres : .................................................
ÉLECTROCARDIOGRAMME :
Rythme ............................................................................................... FC .................. Eje QRS .............................................
Onde P ............................................................................................. QRS ..........................................................................
Onde T ............................................................................................. ST .............................................................................
PR ................ QTc ............. Conclusion ..............................................................................................................................
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RADIOGRAPHIE DE THORAX :
Parties Douces : ................................................................................................................................................................
Parties Osseuses : ....................................................................................................................................................................
Domaines Pulmonaires : .......................................................................................................................................................
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Silhouette cardiovasculaire : ....................................................................................................................................................
Indice cardiotoráxico : .....................................................................................................................................................
Conclusions : ..................................................................................................................................................................
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AUTRES ÉTUDES :
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DIAGNOSTIC PRESUNTIVO :
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DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :
1)......................................................................................................................................................................................
2)......................................................................................................................................................................................
3)......................................................................................................................................................................................
4)......................................................................................................................................................................................
5)......................................................................................................................................................................................
PLAN THÉRAPEUTIQUE :
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magnifique Luis
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