EXPLORACIÓN FÍSICA
A. Inspección
La exploración física debe de abarcar desde el aspecto general del niño, color de mucosas, estado nutricional, estado respiratorio (taquipnea, disnea o retracción pueden ser signos de CC grave), sudoración de la frente (insuficiencia cardiaca), hasta la presencia de anomalías extracardíacas aisladas o en forma de síndromes (Down, Turner, Noonam, Willians, Marfan, etc), que pueden acompañarse con mayor o menor frecuencia de cardiopatía.
B. Palpación
Precordial
La palpación precordial proporciona información respecto a la existencia de sobrecargas ventriculares según la cinética y localización del latido. Cuando se aprecia un latido impulsivo en epigastrio (crecimiento de ventrículo derecho) o latido de la punta desplazado fuera de la línea mamilar y más abajo del cuarto espacio (crecimiento de ventrículo izquierdo), la cardiopatía ya tiene repercusión hemodinámica.
La presencia de un thrill o frémito, vibración palpable en la pared torácica, debe considerarse equivalente a un
soplo y suele ser de gran valor diagnóstico. La localización del frémito sugiere ciertas anomalías cardiacas. De esta manera, la palpación de un thrill en hueco supraesternal es característico de la estenosis aórtica y en el borde esternal izquierdo, de la comunicación interventricular o de la estenosis pulmonar.
Pulsos periféricos
Un dato que siempre se debe explorar en todo niño que vemos por primera vez, independientemente de la edad que tenga (pero principalmente si tiene hipertensión arterial o es un recién nacido), es la amplitud de los pulsos femorales en comparación con los braquiales, con el fin de descartar una coartación de aorta. También es conveniente la toma de tensión arterial en extremidad superior e inferior ante la sospecha de dicha cardiopatía. La tensión arterial en las piernas es, en condiciones normales, superior a la de los brazos. La inversión de esta relación es patológica e implica la presencia de obstrucción izquierda (coartación, interrupción de arco aórtico o hipoplasia de ventrículo izquierdo). La existencia de unos buenos pulsos femorales no excluye, sin embargo, estas patologías cuando el ductus está ampliamente permeable.
C. Auscultación
Deberá controlarse de manera sistemática la frecuencia cardiaca, el ritmo, los tonos cardiacos y la presencia de soplos.
Tonos cardiacos
El primer ruido cardiaco, debido al cierre de las válvulas mitral y tricúspide, se suele apreciar como único y se oye mejor en ápex (foco mitral) y en cuarto espacio paraesternal izquierdo (foco tricuspídeo).
El segundo ruido, originado por el cierre de las válvulas aórtica (foco aórtico, segundo espacio paraesternal derecho) y pulmonar se suele oír levemente desdoblado en inspiración cuando se ausculta en área pulmonar (segundo espacio paraesternal izquierdo). Cuando ese desdoblamiento es más amplio y se oye también en espiración junto con un pequeño soplo sistólico pulmonar, hemos de pensar en la posibilidad de que el paciente tenga una comunicación interauricular. Un segundo ruido aumentado es característico de hipertensión pulmonar o sistémica. Aveces, se oye un tercer ruido en niños normales, poco después del segundo ruido. También hay que prestar atención a la presencia de ruidos añadidos: un chasquido de
eyección suena como un desdoblamiento del primer ruido, pero se oye mejor en la base que en el borde esternal izquierdo y es de frecuencia más alta. El chasquido de eyección se asocia a estenosis de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). Los chasquidos de apertura se pueden oír en la estenosis mitral o tricuspídea tras el segundo ruido.
Soplos cardiacos
Son el motivo más frecuente de consulta al cardiólogo por parte del pediatra. En ellos hay que analizar los siguientes aspectos:
a. Área de máxima auscultación.
La localización de la intensidad máxima es de gran importancia para determinar su origen
b. Intensidad.
La intensidad del soplo se gradúa, habitualmente, entre
1 y 6:
- Grado 1, apenas audible.
- Grado 2, débil pero fácilmente audible.
- Grado 3, moderadamente fuerte pero sin frémito.
- Grado 4, fuerte y con frémito.
- Grado 5, audible con solo apoyar el fonendoscopio en tórax.
- Grado 6, audible sin fonendoscopio.
c. Momento del ciclo en que se produce.
Pueden ser:
- Sistólicos
Un soplo sistólico se produce entre el primer y segundo ruido y puede ser de dos tipos, eyectivo o regurgitante, dependiendo del momento de aparición del soplo en relación con el primer ruido.
- Eyectivo o estenótico. Producido por flujo de sangre a través de las válvulas semilunares estenóticas o deformadas, o por incremento de flujo a través de las válvulas semilunares normales. Se localizan en la base (focos aórtico y pulmonar) o por encima de la región precordial medial. Son de forma romboidal y pueden ser cortos o largos.
- Regurgitante.
Adiferencia de los eyectivos, el soplo regurgitante comienza con el primer ruido (sin separación
entre el primer ruido y el inicio del soplo) y habitualmente se mantienen toda la sístole (pansistólico). Suelen
ser de la misma intensidad durante toda la sístole (holosistólicos), pero pueden decrecer en la sístole media
(mesosistólico) o temprana (protosistólico). Estos soplos se asocian con tres situaciones: comunicación interventricular, insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea. Cuando nos encontramos con soplos protosistólicos de este tipo debemos pensar en una comunicación interventricular pequeña. Por último, recordar que los soplos telesistólicos (final de la sístole) se pueden oir en el prolapso de la válvula mitral, junto con un clic mesosistólico en ápex.
- Diastólicos
Los soplos diastólicos se producen entre el segundo y el primer ruido. Como en el caso de los soplos sistólicos podemos distinguir varios tipos en función de que sean más precoces
o tardíos.
- Soplos diastólicos precoces (protodiastólicos). Suelen deberse a insuficiencia aórtica o pulmonar. En ambos casos se oyen en borde esternal izquierdo y son fáciles de captar por el oído normal, debido a su alta frecuencia.
- Soplos mesodiastólicos. Suelen ser graves y están causados por estenosis anatómica o relativa de las válvulas mitral o tricuspídea. El primero se oye mejor en ápex y el segundo a lo largo del borde esternal izquierdo.
- Soplos telediastólicos o presistólicos. Se observan, como en el caso anterior, en estenosis anatómicas de las válvulas mitral y tricúspide.
- Continuos
Los soplos continuos comienzan en la sístole y continúan sin interrupción a lo largo del segundo ruido durante
toda o parte de la diástole. Los soplos continuos se observan en las siguientes entidades:
- Comunicación aortopulmonar o arteriovenosa, siendo el más frecuente el debido a la persistencia del ductus.
- Alteraciones de los patrones de flujo en venas como el zumbido venoso. El zumbido venoso es un soplo no
patológico que se oye en área subclavicular y recuerda al del ductus por ser sistólico-diastólico, pero, a diferencia de éste, el zumbido desaparece o se modifica con los movimientos de la cabeza.
d. Tonalidad (agudo o grave) y calidad (musical o rudo).
e. Edad del niño
- Recién nacido
La mayoría de los recién nacidos normales tienen soplos cardiacos en las primeras horas de vida (insuficiencia tricuspídea fisiológica o turbulencias a través del ductus que se está cerrando o del foramen oval). Si se detecta un soplo en las primeras horas de vida en un niño asintomático se debe de hacer un examen físico completo, prestando especial atención a la palpación de los pulsos periféricos. En caso
de que el resto de la exploración sea normal, se revalorará al segundo día. Si persiste el soplo en este momento, se puede realizar electrocardiograma y valoración por cardiólogo, o bien, si este soplo es suave, de poca intensidad (2/6) y el niño está asintomático podrá ser valorado de manera ambulatoria
a los 15 días de vida. Si está sintomático, el soplo es rudo, de mayor intensidad (mayor de 2-3/6) o hay otros signos en la exploración debe de ser estudiado por el cardiólogo.
- Edades posteriores
Cuando un niño totalmente asintomático presenta un soplo cardiaco, puede tratarse de cardiopatías simples o de soplos no patológicos. Más del 80% de los niños tienen soplos inocentes en algún momento de la infancia. Son más frecuentes a partir de los 3 o 4 años y se asocian con radiografía de tórax y electrocardiograma normal. Todos los soplos, tanto los no patológicos como los orgánicos, se intensifican en caso de fiebre, anemia o aumento del gasto cardiaco.
No hay comentarios:
Publicar un comentario