Une histoire clinique

Une histoire clinique
DATOS FILIATORIOS : Nom de famille et Nom : ......................................................................................................................................................... Âge : ............................................ Sexe : ..................... Occupation : ..................................................................................... Date de Naissance : ................................................ Numéro d'Histoire Clinique : .......................................................... L'État civil : ............................... D.N.I. : ...................... Nationalité : ................................................................................. Résidence Actuelle : ..................................................... Résidence Précédente : ...................................................................... Degré d'Instruction : ................................................ Religion : ......................................................................................... Date d'Internement : MOTIF DE CONSULTATION : .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ANTÉCÉDENTS DE MALADIE ACTUELLE :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ANTÉCÉDENTS HEREDOFAMILIARES : Pères : ........................ Vivants : ................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... Frères : .................... Vivants : ................................... Décédés : ..................................................................................... Causes : .......................................................................................... Fils : ............................ Vivants : .................................... Décédés : .................................................................................... Causes : .......................................................................................... DBT SI NON ............................................................................................. HTA SI NON ............................................................................................. TBC SI NON ............................................................................................. GEMELAR SI NON ............................................................................................. D'AUTRES (SPÉCIFIER) SI NON ............................................................................................. ANTÉCÉDENTS PERSONNELS : 1) Habitudes Toxiques : Alcool : ............................................................................................................................................................................
Tabac : .............................................................................................................................................................................

Drogues : .............................................................................................................................................................................

Infusions .........................................................................................................................................................................

2) Physiologiques :

Alimentation : ...................................................................................................................................................................

Dipsia : ..............................................................................................................................................................................

Diurèse : ...........................................................................................................................................................................

Catharsis : ...........................................................................................................................................................................

Somnia : ............................................................................................................................................................................

D'autres : ...............................................................................................................................................................................

3) Pathologiques :

Enfance : ...........................................................................................................................................................................

Adulte : .............................................................................................................................................................................

DBT SI NON .............................................................................................

HTA SI NON .............................................................................................

TBC SI NON .............................................................................................

Gemelar SI NON .............................................................................................

D'autres (spécifier) SI NON .............................................................................................

Chirurgicaux : .....................................................................................................................................................................

Traumatológicos : .............................................................................................................................................................

Allergiques : .........................................................................................................................................................................

D'autres : ................................................................................................................................................................................
4) Gineco-obstétricos :

FUM : //FPP : //ÂGE GESTACIONAL : semaines.

Menarca : ................ RM (Rit. Menstr) ......./…. IRS ......... Nombre de paires ........ Flux génital ...............................

Titres : ............. Accouchements : ............. Césariennes : ............... Avortements : ...............

Contraceptifs : SI NON Type ..................................................... Temps .....................

Dernière prise .............................................................................................................................

Chirurgies gynécologiques (spécifier) .................................................................................................

D'autres : ...............................................................................................................................................................................

EXAMEN PHYSIQUE :

Impression Générale : ..........................................................................................................................................................

Signes Vitaux : FC : ....................... TA : ................... FR : ................ IMPULSION : ..................................................................

Tº Axilar : ......................................... Tº Rectal : .......................................................................................

Poids Habituel : ..................... Poids actuel : ...................... Hauteur : ..................... BMI ..............................

INSPECTION GÉNÉRALE :

Habitude

Constitutionnel : ....................................................... Marche : ..............................................................................................

Situation : .............................................................. Attitude : ..............................................................................................

PEAU, FANERAS ET TISSU CELLULAIRE SOUS-CUTANÉ :

Aspect : ....................................................................... Distribution pilaire : ....................................................................

Lésions : ..................................................................... Faneras : ........................................................................................

Tissu Cellulaire Sous-cutané : .............................................................................................................................................

TÊTE :

Crâne et face : .................................................................................................................................................................

Cuir chevelu : .............................................................................................................................................................

Région frontale : ................................................................................................................................................................

Région orbitonasal : .........................................................................................................................................................

Région orofaríngea : ........................................................................................................................................................

COL :

Inspection : .................................................................... Palpation : ..................................................................................

Percussion : ...................................................................... Auscultation : .............................................................................

THORAX :

Peau : ..................................................................................................................................................................................

Manière : ..............................................................................................................................................................................

Poitrines :

Manière : ................................ Taille : ............................ Symétrie : ................................ Áreolas : .................

Mamelons : ......................................................... Manoeuvres de ce qui est pectoraux : ....................................................

Peau : Retracción Élévation d'orange Ulcère

Observacines ...........................................................................................................................

..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

APPAREIL RESPIRATOIRE :

Type de Respiration : ........................................................................................................................................................

Tiraje : ...............................................................................................................................................................................

Utilisation de muscles accessoires : ............................................................................................................................................

Sémiologie Hemitórax Droit Hemitórax Gauche

Excursion de Bases

Excursion de Sommets

Vibrations Vocales

Sonorité

Murmure Vésiculaire

Rales crepitantes humides

Roncus

Sibilancias

Haleine Tubario

Frottement Pleural

D'autres :
APPAREIL CARDIOVASCULAIRE :

Battus : ........................................................ Choc de pointe : .........................................................................................

R1 : ................................................................ R2 : ...............................................................................................................

R3 : ................................................................ R4 : ...............................................................................................................

Haleines : .............................................................. Claquements : .............................................................................................

Impulsions Droit Gauche

Carotídeo

Humeral

Radial

Fémoral

Poplíteo

Tibial postérieur

Pédieux

ABDOMEN ET BASSINS : EXAMEN OBSTÉTRIQUE :

Inspection : ......................................................................................................................................................................

Palpation : .AU : .................. DU : .......................... LCF ........................ MFA ............................

Manoeuvres de Leopold : .................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Especuloscopía : ................................................................................................................................................................

Manoeuvre de Tarnier : .......................................................................................................................................................

Tact Vaginal : ...................................................................................................................................

Score de Bishop : P ...... R ....... ET ........ L ......... D .........

Membranes ovulaires : ..................................... Présentation ........................................

Plan .......................... Variété de position ......................................................

Pelvimetría interne .....................................................................................................................

APPAREIL GÉNITO-URINAIRE :

Puñopercusión Lombaire : ...................... Droite ..................................... Gauche : ..........................................................

Tact Vaginal : .................................................................................................................................................................

Vulve : ...............................................................................................................................................................................

Flux : ................................................................................................................................................................................

Sensibilité : .....................................................................................................................................................................

Fonds de couche vaginale : ....................................................................................................................................................

Col Utérin : .................................................................................................................................................................

SYSTÈME NERVEUX :

État de conscience : .......................................................................................................................................................

Glasgow : Monocle : ................................. Moteur : .................................... Verbal : .................................................................

Conduite : .........................................................................................................................................................................

Langage : ............................................... Paires crâniennes : ..................................................................................................

Reflets : Fotomotor : ........................... Arrangement : .....................................................................................................

Reflets osteotendinosos : ................................................................................................................................................

Motricité : ............................................ Babinski : ............................................................................................................

Sensibilité : ......................................... Tremblement : .............................................................................................................

Romberg : ............................................... Taxia : .................................................................................................................

Dismetría : .............................................. Rigidité de nuque : .................................................................................................

Fonds d'oeil : ...................................................................................................................................................................

OSTEOMIOARTICULAR :

Colonne Vertébrale : .........................................................................................................................................................

Axes Osseux : ............................................. Articulations : ..................................................................................................

Membres : ............................................... Trofismo musculaire : ..........................................................................................
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

LABORATOIRE :

Hto : ............ Leucocytes .................. Houlettes .......... Segmentées ........ Eosinófilos ........ Linfocitos ........... Monocitos ........

VCM .......... Plaquettes .......................................................................................................................................................

Glycémie .......... Urée .......... Créatinine .............. Sodium ........... Potassium .............. Chlore .........................................................

GOT .......... GPT .................. FAL ....................... Bilirubine Totale .................... Directe ..... Coagulograma .........................

PH ......... CO2 ....... HCO3 ....... PO2 ....... Sat ........... GAP ............ -A .......... FIO2 : .................................................................

Urine .................................................................................................................................................................................

Hémoculture : SI - NON Urocultivo : SI - PAS d'autres : .................................................

ÉLECTROCARDIOGRAMME :

Rythme ............................................................................................... FC .................. Eje QRS .............................................

Onde P ............................................................................................. QRS ..........................................................................

Onde T ............................................................................................. ST .............................................................................

PR ................ QTc ............. Conclusion ..............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

RADIOGRAPHIE DE THORAX :

Parties Douces : ................................................................................................................................................................

Parties Osseuses : ....................................................................................................................................................................

Domaines Pulmonaires : .......................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

Silhouette cardiovasculaire : ....................................................................................................................................................

Indice cardiotoráxico : .....................................................................................................................................................

Conclusions : ..................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................

AUTRES ÉTUDES :

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTIC PRESUNTIVO :


................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS :

1)......................................................................................................................................................................................

2)......................................................................................................................................................................................

3)......................................................................................................................................................................................

4)......................................................................................................................................................................................

5)......................................................................................................................................................................................

PLAN THÉRAPEUTIQUE :

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................

Medical History

MEDICAL HISTO

Identification

Patient’s name:

Age:
Gender:
Place and date of birth:
Occupation:
Marriage status:
Address:
Phone:
e-mail:
Type of interview:
Informant:
Liability:
Hall:
Room:
Bed:
Date of admission:
Date when history was made:
Doctor’s data:
Family history
Ascendents:
Siblings and partner:
Descendents:
Past medical and surgical history

Childhood diseases (measles, mumps, rubella, poliomielitis, diphteria, pertussis, meningitis, others):
Chronic and episodic illnesses:
Previous hospitalizations:
Operations and injuries:
Allergy:
Medication intolerances:
Immunizations:
Gynecological history

Menarche:

Date of last period:
Rhythm:
Menopause:
Sexually transmitted diseases:
Leukorrhea:
PAP test:
Mammography:
Pregnancies:
Deliveries:
C-sections:
Abortions:
Fertility problems:
Personal non pathological history and social history

Smoke:
Alcoholism:
Drug addictions:
Tattoos:
Medications:
Birthplace:
Residence place:
Characteristics of the house:
Occupation:
Marital status:
Education:
Schooling:
Socioeconomic status:
Religion:
Entertainments:
Physical activity:
Weight:
Height:
Body mass index:
Diet quality (balanced or unbalanced):
Caloric real intake and caloric ideal intake:
Sexual activity:
Sexual preference:
Relationships:
Attitude towards the disease
Interpretation of the previous information (risk factors)

Chief Complaints (symptoms which made the patient ask for medical attention, specifying the duration of each manifestation)

Present Illness

Data of medical interest of the ill person (risk factors)
List of the manifestations (symptoms, signs and data of studies of laboratory and special studies,
written down in chronological order of appearance)
Semiology of the manifestations (symptoms, signs, special data of laboratory and studies)
Relevant negative and positive data that have relation with the present illness (symptoms, signs of
physical exploration, and data of laboratory and special studies)
Present Illness (synthesis of the information in chronological order)

Review of systems

General symptoms:

Integument:
Lymph nodes:
Bones, joints and muscles:
Hematopoietic system:
Endocrine system:
Allergic and immunologic history:
Head:
Eyes:
Ears:
Nose:
Mouth:
Throat:
Neck:
Breasts:
Respiratory system:
Cardiovascular system:
Gastrointestinal system:
Genitourinary system:
Nevous system:
Psychiatric history:

Physical Examination

General inspection

Somatometry and Vital Signs:

Weights:
Heights:
Body mass index:
Index waist/hip
Blood pressure:
Cardiac frequency:
Respiratory frequency:
Pulse:
Temperature:

HISTORIA CLÍNICA Gineco- obstétrico

4) Gineco-obstétricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………….

Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo…………………

Última toma……………………………………………………………………………………………………………..

Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….

Otros:...............................................................................................................................................................................

Planimetria

PLANIMETRÍA

Es el conjunto de planos anatómicos imaginarios que sirven de referencia para dividir al cuerpo humano en zonas que faciliten su estudio anatómico. Cuando alguno delos planos se hace real, estaremos hablando de cortes. Los principales son:

PLANO MEDIO O SAGITAL.- Plano vertical que pasa longitudinalmente por el cuerpo y que lo divide en dos mitades iguales, una derecha y otra izquierda.

PLANO FRONTAL O CORONAL.- Cualquier plano vertical que pase longitudinalmente por el cuerpo y perpendicular al plano medio , dividiendo al cuerpo en dos zonas una anterior y otra posterior.

PLANO HORIZONTAL.- cualquier plano que pase perpendicular al medio y frontal y que divide al cuerpo en dos zonas una superior y otra inferior.

PLANO TRANSVERSAL.- Es todo plano que pase perpendicular al eje mayor de una estructura.

Regiones anatómicas- abdominales

 REGIONES ANATÓMICO-ABDOMINALES

Epigastrio:

Lóbulo izquierdo del hígado

Cara anterior del estómago
Segunda y tercera porción del duodeno
Aorta,Cava inferior y conducto linfático torácico
Cabeza y cuerpo de páncreas.

Hipocondrio derecho:

Lóbulo de derecho del hígado

Vesícula biliar
Angulo hepático del colon
Polo superior del riñon derecho

Hipocondrio izquierdo:

Fondo mayor del estómago
Porción del lóbulo izquierdo del hígado
Bazo
Angulo esplénico del colon
Polo superior del riñón izquierdo

Mesogastrio o región umbilical:

Peritoneo
Intestino delgado
Mesenterio
Aorta y vena Cava inferior
Colon transverso

Vacíos o flancos:

Vacío derecho,colon ascendente

Vacío izquierdo,colon descendente

Hipogastrio o region suprapúbica:

Intestino bajo

Vejiga urinaria

Fosas iliacas:

Intestinos
Ciego y apéndice (a la derecha)
Ovarios y trompas en ambas fosas (en la mujer)
Sigma del colon (izquierda)

Hipertensión Arterial

Hipertensión

Es el término empleado para describir la presión arterial alta.

La presión arterial es una medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo.

Las lecturas de la presión arterial generalmente se dan como dos números. Por ejemplo, 120 sobre 80 (escrito como 120/80 mmHg). Uno o ambos de estos números pueden estar demasiado altos.

El número superior se denomina presión arterial sistólica y el número inferior presión arterial diastólica.

• La presión arterial normal es cuando mide menos de 120/80 mmHg la mayoría de las veces.
• La presión arterial alta (hipertensión) es cuando la presión arterial es de140/90 mmHg o por encima la mayoría de las veces.
• Si los números de su presión arterial están entre 120/80 y 140/90 o superior, pero por debajo de 140/90, esto se denomina prehipertensión.

Si usted presenta prehipertensión, será más propenso a padecer presión arterial alta.

Si tiene problemas cardíacos o renales, o si tuvo un accidente cerebrovascular, es posible que el médico le recomiende que su presión arterial esté incluso más baja que la de las personas que no padecen estas afecciones.

Causas

Muchos factores pueden afectar la presión arterial, como:

• Qué tanta cantidad de agua y sal uno tiene en el organismo
• El estado de los riñones, del sistema nervioso o los vasos sanguíneos
• Los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo

A usted muy probablemente le dirán que su presión arterial está demasiado alta a medida que vaya envejeciendo. Esto se debe a que sus vasos sanguíneos se vuelven más rígidos con la edad. Cuando esto sucede, su presión arterial se eleva. La hipertensión arterial aumenta la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, un ataque cardíaco, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal y la muerte temprana.

Usted tiene un riesgo más alto de sufrir hipertensión arterial si:

• Es afroamericano.
• Es obeso.
• Con frecuencia está estresado o ansioso.
• Toma demasiado alcohol (más de un trago al día para las mujeres y más de dos para los hombres).
• Come demasiada sal en la dieta.
• Tiene un antecedente familiar de hipertensión arterial.
• Tiene diabetes.
• Fuma.

La mayoría de las veces no se identifica ninguna causa de presión arterial alta, lo cual se denomina hipertensión esencial.

La hipertensión causada por otra afección médica o medicamento se denomina hipertensión secundaria y puede deberse a:

• Enfermedad renal crónica.
• Trastornos de las glándulas suprarrenales (feocromocitoma o síndrome de Cushing).
• Embarazo (ver: preeclampsia).
• Medicamentos como píldoras anticonceptivas, algunos medicamentos para el resfriado y medicamentos para la migraña.
• Estrechamiento de la arteria que suministra sangre al riñón (estenosis de la arteria renal).
• Hiperparatiroidismo